Bel Fıtığı Tedavisinde Nokta Atışı - Transforaminal Epidural Enjeksiyon Bel ağrısının en sık ve en önemli nedenlerinden biri olan bel fıtığı, omurlar arasındaki disk dediğimiz yapının, zorlanma, ağır kaldırma gibi aktiviteler sonrasında etrafındaki liflerin yırtılarak sinir kanalına doğru çıkıntı yapmasıdır. Belirtileri genellikle bel ve bacak ağrısıdır. Bu ağrı hareketle, ağrı kaldırmakla, öksürük ve hapşırıkla artar , bacağa doğru yayılım gösterir. Sinir kökü hasarına bağlı olarak ayakta uyuşma , karıncalanma ve güç kaybı gelişebilir.

Peki, bel ağrımız var ve bacağımıza vuruyor, ne yapmalıyız? Bel ağrısı yakınmanız varsa ilk yapmanız gereken bir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanına muayene olmaktır. İyi bir muayene sonucunda bel fıtığından şüphelenilirse ve gereklilik varsa röntgen ve MR ile teşhis kesinleştirilmelidir. Bel fıtığının teşhisinde MR bize fotoğrafik olarak fıtığın olup olmadığını; eğer varsa hangi derecede olduğunu gösterir.

Sadece MR yeterli midir? MR ‘ a bakılarak karar verilebilr mi? Maalesef son yıllarda gittikçe artan oranda şu sözleri hastalarımızdan duymaktayız: ‘ Doktora gittim, MR’ a baktı, fıtığın patlamış, acil ameliyat olman gerekir dedi ‘ Tam ve düzgün bir fizik muayene yapmadan, EMG bulgularını görmeden, sadece MR ile ameliyat kararı vermek doğru bir yaklaşım değildir. Sonuçları 2006 yılında yayınlanan, dünya çapında yapılan bir araştırma göstermiş ki; bel fıtığından dolayı ameliyat olan hastalar ile ameliyat olmayan hastalar, 4 yıl boyunca takip edilmişler ve 4 yıl sonunda aralarında herhangi anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Bel fıtığında doğru yaklaşım nedir? Bel fıtığı MR ile teşhis edilmiş bir hastada, sinir kökünün durumunu anlayabilmek için ayrıntılı bir fizik muayene ile birlikte mümkünse EMG çekimi yapılmalıdır. EMG sayesinde sinir kökünde hasar olup olmadığı, hasar varsa bunun hangi sinir kökünde gerçekleştiği, süresi ve ciddiyeti ile ilgili çok faydalı bilgiler elde edilir. EMG ve muayene bulgularına göre ciddi bir sinir kökü hasarı olmayan hastalar biraz daha şanslıdır. Kısa süreli fizik tedavi , istirahat ve bazı ilaçlarla çabucak iyileşirler. Sinir kökü hasarı olan hastalarda ise durum biraz daha karmaşıktır. Böyle hastalarda sinir kökündeki ödem ve iltihabı temizlemek için yapılacak en etkili tedavilerin başında epidural enjeksiyonlar gelmektedir.

Epidural Enjeksiyon Nedir ? Nasıl Yapılır? Epidural enjeksiyonlar üç farklı şekilde uygulanmaktadır. Belin orta kısmından yapılan, kuyruk sokumuna yakın kısımdan yapılan ve son olarak da direkt sinir kanalına yapılan şeklinde olmak üzere üç farklı uygulama mevcuttur. Bunlardan kuyruk sokumuna yakın kısımdan yapılan, kaudal blokaj, ultrasonografi eşliğinde yapılabilmektedir. Belin en alt kısmından uzun spinal iğne ile ultrason eşliğinde yapılan bu tedavinin başarı oranı %70 civarındadır. Belin tam ortasından yapılan epidural enjeksiyon ise uzun zamandır uygulanan bir teknik olup, özellikle kanal daralması ve her iki sinir kanalını daraltan geniş tabanlı orta hat fıtıklarında tercih edilmektedir. son yıllarda geliştirilen direkt sinir kanalı enjeksiyon yöntemi ise epidural tedaviler arasında en etkili olanıdır.

Transforaminal Epidural Enjeksiyon ( Direkt Sinir Kanalı Enjeksiyonu ) Bel fıtıklarının çoğu tek bir taraftan çıkmaktadır. Dolayısıyla tedavide fıtığın olduğu sinir kanalına yönelik yapılması fikrinden yola çıkarak, sinir kanalı enjeksiyonu yöntemi geliştirilmiştir. Örneğin, sağ L4-5 seviyesinde fıtığı olan bir hastaya, direkt olarak sağ L4-5 'sinir kanalına nokta atışı' yapılarak tedavi sağlanabilir. Bu yöntemin avantajları; tek bir sinir kanalına yapıldığı için sadece istenilen yer tedavi edilir. Kullanılan ilaç dozu daha düşük olduğu için yan etkiler daha az görülmektedir. Direkt olarak etkilenen sinir ve fıtık bölgesine enjeksiyon yapıldığından, tedaviden fayda görme ve başarı oranı daha yüksektir.
Transforaminal enjeksiyon, körleme yapılamaz. C kollu skopi denilen özel bir röntgen cihazı eşliğinde yapılmaktadır. Bu cihaz ile bel omurgası 3 farklı planda görüntülenerek iğne, doğru bir şekilde sinir kanalına yerleştirilir. İşlem ortalama 10 dakika sürmektedir. Hafif bir uyuşturma yapılarak hastanın işlem sırasında ağrı hissetmesi engellenir. İşlem sonrasında hastanın yaklaşık 1 saat gözlenmesi gerekir. Sonrasında hasta evine gidebilir. Enjeksiyon sonrasında hastanın bacağında geçici bir uyuşukluk ve güçsüzlük olabilir, bu yüzden araba kullanması önerilmez.

Epidural enjeksiyonlarda kullanılan tedavi edici ajanlar nelerdir? Epidural enjeksiyonlarda en sık kullanılan ilaçlar kortizon ve lokal anestezik ilaçlardır. Bu ilaçlar, sinir ve fıtık bileşkesindeki ödem , iltihap ve yapışıklıkların giderilmesinde etkilidir. Kortizon uygun doz ve sayıda kullanıldığında güvenli ve etkili bir ilaçtır. Sinir kanalı enjeksiyon yönteminde ilaç dozu en düşük olup, tedavinin başarı oranı en yüksektir. Epidural tedavilerde ilaç dışında radyofrekans akım tedavisi de kullanılmaktadır. Özellikle, klasik tedavilerden fayda görmeyen, birkaç defa ameliyat geçirmiş olan, kortizon ve anestezik ilaç kullanmasında sakınca olan hastalarda tercih edilmektedir.

Epidural enjeksiyonlar hangi durumlarda uygulanır ? Tekrarlanabilir mi? Sinir kökünde ödem ve iltihaba yol açan bel ve boyun fıtıklarında, başarısız bel ameliyatlarından sonra, omurilik kanalı daralmasında, faset eklem rahatsızlıklarında uygulanmaktadır. Epidural enjeksiyon uygulanan hastaların büyük bir kısmında ağrı tamamen kaybolur. Ağrı ile birlikte görülen hissizlik, uyuşukluk, kas güçsüzlüğü gibi belirtilerde de önemli iyileşme görülür. Düzelme sağlanamayan az sayıdaki hastada ise işlem tekrarlanabilir. Genel kabul, işlemin bir kaç ay içinde 3 kez uygulanabileceğidir. Ağrının kaybolması tam olarak iyileşme sağlandığı anlamına gelmez. Bu yüzden mutlaka işlem sonrası kısa süreli istirahat ve akabinde rehabilitasyon programına başlanmalıdır.

Epidural Enjeksiyonların Risk ve Yan Etkileri Nelerdir? Epidural enjeksiyonlar, dünyada yaklaşık 50 yıldır güvenle yapılan tedavilerdendir. Görüntüleme eşliğinde yapılan enjeksiyonlarda yan etkiler oldukça düşüktür. İğnenin sinir kanalına girişi, kontrast maddenin sinir kanalında yayılması ekrandan canlı olarak görülerek son derece güvenli bir enjeksiyon yapılabilmektedir. Yine de bütün teknolojik gelişim ve önlemlere rağmen az da olsa işlemin kendisine ya da kullanılan ilaçlara bağlı bazı istenmeyen etkiler ortaya çıkabilmektedir. En sık görülen yan etkiler; geçici başağrısı, enjeksiyona bağlı geçici ağrı ve enjeksiyon sırasında tansiyon düşmesidir. Çok daha nadiren kanama ve enfeksiyon riski de mevcuttur.
Uzm Dr Ahmet SÜMEN - Bakırköy Ağrı Merkezi